Formularios de los Pacientes

Estamos Aquí Para Usted

Community Health Connect conecta a personas de bajo recursos o sin seguro en el condado de Utah a servicios médicos y dentales donados. Trabajamos con varios doctores y dentistas quienes proveen asistencia gratuita o de descuento en sus oficinas a nuestros pacientes. Si se requiere un intérprete español para acompañarle en su cita, tenemos voluntarios dedicados disponsibles para ayudar. Para calificar a nuestro programa, usted debe vivir en Utah County y estar al nivel federal de pobreza de 150% de bajo.

poverty guidelinesSpan

Para postularse a nuestro programa, clientes necesitan traer las siguientes cosas a nuestra oficina juntas con su solicitud completada :

  1. Una referencia de su médico de atención primaria (solo para el programa médico)
  2. Una prueba de ingresos
    • La declaración federal de impuestos [IRS 1040] y la forma W-2 más recientes
    • Talones de cheque (por lo menos del mes más reciente)
    • Estados de cuenta bancaria (de los 3 meses más recientes)
  3. Una prueba de residencia en Utah County (factura de utilidades, contrato de aquilar, etc)
  4. $20 para la cuota de membrecía
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Fax
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Miércoles
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Jueves
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